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热点爆料，好贴有奖！
卫生监督执法人员对处于正常营业的乐清市某卫生室进行检查时发现，输液厅内有患者正在接受静脉输液治疗，患者现场未能出示其本人的纸质病历资料，该村卫生室负责人打开“致医云诊室”电脑诊疗平台，仅显示了门诊工作日志及处方。经进一步调查核实，现已查明该村卫生室的医师未按《病历书写基本规范》的规定为患者填写病历资料的违法行为。
二、法律依据解析
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款明确规定：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”
三、裁量实施处罚
依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。”的规定，并参照《浙江省卫生行政处罚自由裁量标准》中“医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”的违法行为裁量标准，给予当事人警告，并处38000元罚款的行政处罚。
温馨提醒
在执法检查中也有发现医师初诊有书写病历，但复诊时对新病情等未及时重新填写病历，这也是违法行为哦！
敲黑板：病历书写的重要性
☆1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。
☆2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。
☆3、是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
☆4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
☆5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
划重点：［病历书写基本要求］
1、病历书写必须具备三性：
(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。
(2) 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。
(3) 完整性：各项资料均城按序收集。
2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。
3、符合统一规格。
4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。
5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。
6、使用电子平台需谨慎，不规范的录入也按未书写病历查处。
来源：市卫生监督所
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